Det er en stor utfordring å ivareta arbeidsmiljøet for kommunens ansatte som utfører arbeid i andres hjem. Det er i denne sammenheng en særlig utfordring at lovverket når det gjelder Helse-, Miljø- og Sikkerhet mangler forskrift og veiledning, og derfor ikke fanger opp behovene i hjemmebaserte tjenester.

Levanger kommune har opplevd det som svært positivt og meningsfylt å få delta i dette samarbeidsprosjektet med Oslo kommune og Sosial- og helsedepartementet. Prosjektet er nettopp rettet mot arbeidsforholdene for de ansatte i hjemmebasert omsorg i kommunene, dvs hjemmetjenesten.

Flere undersøkelser i løpet av de siste årene viser at de ansatte i denne sektoren er utsatt for mange belastninger, både av psykisk og fysisk art.

På bakgrunn av dette er det prisverdig, og på høg tid, at vi får tatt i bruk prosedyrer og metoder som kan bidra til å redusere omfanget av disse belastningene. Vårt mål har vært, og må være, å legge til rette arbeidsmiljøet på en best mulig måte også for ansatte som utfører tjenesteoppdrag i private hjem.

Det er på det rene at arbeidsmiljøloven gjelder for arbeidstakere som utfører arbeid i private hjem når en virksomhet, f. eks en kommune, er arbeidsgiver.

Utfordringen er imidlertid at det kan være vanskelig å sikre et godt arbeidsmiljø i et privat hjem, hvor tjenestemottaker og pårørende har legitime, private krav til innredningen, døgnrytme og andre forhold. I tillegg omfattes tjenester til brukere i eget hjem av Lov om helsetjeneste i kommunene og Lov om sosiale tjenester, hvilket også gir brukerne klare rettigheter.

I dette prosjektet er det utviklet et konsept for arbeidsplasskartlegging med oppfølging av aktuelle forbedringstiltak hos våre hjemmeboende tjenestemottagere. Metoden er, gjennom prosjektdeltagelsen, utprøvd over en ettårsperiode i vår kommune, og basert på de gode erfaringene vi har hatt ved bruk av dette vil vi snarest integrere arbeidsplassforbedrings- konseptet i hjemmebaserte tjenester i ordinær drift.

Arbeidsplassforbedring i private hjem, i henhold til beskrevet konsept, vil bli inntatt i handlingsplanen for kommunens helse- sosial og omsorgsetat fra og med 2001.

Denne rapporten beskriver det arbeidet som nå er gjennomført i Levanger, bakgrunn og mål for prosjektet, gjennomføring og organisering,, styringsgruppens mandat, resultater og forslag til videreføring av erfaringer.

Leder for prosjektet har vært Arnstein Wekre og sluttrapporten er skrevet av prosjektleder.

Den nasjonale styringsgruppen har bestått av følgende medlemmer:

• Anne Langaard Jensen, representant for Oslo kommune - leder
• Tore Fjerdingen, representant for Levanger kommune
• Knut Graham, Det sentrale eldreråd i Oslo
• Ørjan Rapp, Hovedverneombud bydel i Oslo
• Jostein Hulbækdal, Hovedverneombud i Levanger kommune
• Dag Stemre, Rådet for funksjonshemmede i Levanger

Prosjektlederne, Hanna Vesterager, Oslo kommune, og Arnstein Wekre, Levanger kommune, har vært sekretærer for styringsgruppen.

Den lokale ressursgruppen i Levanger har bestått av følgende medlemmer:

• Karin Steen, kvalitetsrådgiver hos fylkeslegen i Nord-Trøndelag
• Marit Veske, fysioterapeut ved bedriftshelsetjenesten i Levanger
• Morten Sjøli, HMS-koordinator i Levanger kommune
• Peter Daniel Aune, distriktsleder ved Ytterøy pleie- og omsorgsdistrikt

Prosjektleder har vært sekretær for ressursgruppen.

Ingvar Rolstad

Helse- sosial og omsorgssjef

Levanger kommune har siden juni 1999 og ut år 2000 deltatt som part i et samarbeidsprosjekt med Oslo kommune og Sosial- og helsedepartementet.

Bakgrunnen for prosjektet er en bekymring for hjemmebaserte tjenesters ansatte. Ansatte i hjemmebaserte tjenester har en høy forekomst av belastningslidelser, mange tunge løft, vold/trusselsproblematikk og andre påkjenninger i jobben. For hjemmebaserte tjenester mangler risikovurderinger og tilrettelegging av arbeidssituasjonen ute hos brukerne.

Videre er det problemer knyttet til motsetningsforhold mellom brukeres rettigheter og ansattes arbeidsmiljø i henhold til Lov om helsetjenesten i kommunene, Lov om sosiale tjenester og arbeidsmiljøloven.

Levanger kommune har kommet langt når det gjelder å innføre og praktisere internkontroll av Helse-, Miljø- og Sikkerhet (HMS). Man har imidlertid måttet erkjenne store mangler på dette feltet i forhold til gjennomføringen av helse- og miljøarbeidet ute i tjenesteenhetene, og da spesielt innenfor hjemmebaserte tjenester. Dette var også den viktigste grunnen til at kommunen gjerne ville delta i dette utviklingsprosjektet og gjennomføringen av modellforsøket.

HENSIKT OG MÅL

Hensikten med, og målene for prosjektet har vært å finne fram til rutiner og verktøy som kan redusere belastningen på kommunens ansatte som utfører arbeid i andres hjem, og dermed redusere omfanget av belastningsskader for denne arbeidstakergruppen.

Gjennomføringen har blant annet gått ut på å prøve ut et skjema som kan brukes i dette arbeidet. Det har også vært viktig å se på det eksisterende lovverk, og utarbeide retningslinjer som kan dokumentere hva arbeidsgiver, ifølge lovverket, kan gjøre av tilrettelegging av arbeidsmiljøforhold hos den enkelte bruker. En slik tilrettelegging kan ikke skje uten et samarbeid med brukeren, og denne har krav og rettigheter i forhold til lovverket. Bruk av kartleggingsskjema forutsetter derfor at en tar brukeren med på råd, noe som også betyr at vedkommende blir tatt på alvor.

Kartleggingsskjemaet som har blitt utprøvd, ( vedlegg 1) inneholder en funksjonsvurdering av brukeren, fysiske forhold i hjemmet, psykiske arbeidsmiljøforhold og ergonomiske forhold.

En samlet vurdering av kartleggingen skal bl.a. gi svar på om det er spesiell helsefare, for eksempel slitasje, forbundet med den aktuelle arbeidsplassen. Arbeidsgiveren vil også med bakgrunn i dette vurdere om det er nødvendig å være to for å utføre tjenestene. En samarbeidsplan med brukeren skal ta for seg hva brukeren selv skal forplikte seg til å gjøre, og hva tjenesteenheten skal sørge for. Videre legger man inn når neste vurderingsbesøk skal foretas.

En nasjonal styringsgruppe har hatt det overordnede ansvaret for gjennomføringen av prosjektet. Styringsgruppen skulle bl.a. sikre en økonomisk, faglig og administrativ forankring og oppfølging av prosjektet og sikre dets legitimitet i utførelsen i virksomhetene.

I hver deltakerkommune har det vært etablert en lokal ressursgruppe. Ressursgruppen har fungert som en gruppe med representanter som har bidratt med deres ulike bakgrunn til fruktbare diskusjoner og bidratt til å utfylle og inspirere under prosjektprosessen.

I hvert pleie- og omsorgsdistrikt har det vært etablert lokale arbeidsgrupper. Disse gruppene har hatt det avgjørende ansvar for å integrere prosjektets mål med virksomhetenes overordnede mål og framtidsplaner.

Prosjektleder har koordinert, fulgt opp og ledet gjennomføringen av prosjektet i kommunen.

Det er i løpet av prosjektperioden gjennomført arbeidsplasskartlegginger hos nye brukere som søker tjenester for første gang, brukere som allerede mottar tjenester og søker om andre/flere tjenester og brukere hvor vedtaket om tjenester revideres. (2 eks. i utfylt stand, vedlegg 2)

Som verktøy for evaluering av prosjektet er benyttet intervju av ansatte innenfor hver tjenesteenhet. En intervjuguide ble utarbeidet i samråd med ekstern veileder fra FAFO.

(vedlegg 4)

Resultatene fra prosjektet i Levanger kommune baserer seg på intervju med kartleggere. (senere i rapporten også benevnt som informanter) Det er i rapporten lagt vekt på å gjengi flere sitater av uttalelser som har framkommet under disse intervjuene. Dette har gitt oss en god indikasjon på hva den enkelte deltager mener om konseptet, det være seg kommentarer til skjemaet, bl.a. framgangsmåte, møtet med brukerne/pårørende, oppfølging av tiltak og hjelpemidler.

Det går klart fram av våre undersøkelser at informantene mener at skjemaet med små justeringer egner seg utmerket til arbeidsplasskartlegging. I gjennomføringen er det kartlagt at det i ni av ti tilfeller går problemfritt å etablere gode samarbeidsforhold med brukerne i forhold til utbedring av risikoforhold. Hva så når vi "møter veggen", i det ene tilfellet der brukeren ikke vil samarbeide? Hvilke sanksjonsmuligheter har vi i dag?

Det er på dette området vi i dag etterlyser en forskrift eller en veileder til arbeidsmiljøloven.

Undersøkelsen viser også at de ansatte ser fram til å få tatt i bruk individuelle omsorgsplaner som et ledd i å gjennomføre brukermedvirkning i enda sterkere grad.

Informantene mener at de selv og kollegaene har blitt mer bevisste på arbeidsmiljøforhold gjennom prosjektperioden. De påpeker at de er nødt for å ta vare på seg selv. Det er for tiden et enormt press på de ansatte. Tunge løft og trange arbeidsforhold er spesielt fremtredende i vår undersøkelse, men flere opplyser at vold og trusselsproblematikk også er en del av det som sliter. Mange fremhever det psykiske arbeidsmiljøet som like belastende som det fysiske, vel og merke psykisk betinget i forhold til bruker og pårørende. I dette ligger følelser av utilstrekkelighet i arbeidssituasjonen som et fremtredende element hos flere ansatte, de opplever ganske sterkt at behovet for tjenester er langt større enn tilbudet som gis.

Det går også klart fram at det er på tide at vi skal få ta i bruk et verktøy og en metode for å få gjort noe med problematikken. Vi er skjønt enige om at metoden med kartlegging av hvert enkelt hjem, samt oppfølging og utbedring av registrerte risikoforhold, vil bidra til å redusere helsefarlige arbeidsforhold. Dette for på sikt å kunne redusere omfanget av arbeidsskader og belastningslidelser, hvilket også er et av de overordnede målene for prosjektet.

Et sitat fra en av informantene som kan bekrefte dette er: "Videre vil jeg si at det er flott at det i det hele tatt har kommet i gang noe som prøver å ivareta oss ansatte. I stedet for at vi går rundt og "synser" om hvordan vi har det rundt omkring på arbeidsplassene, har vi nå fått et verktøy som gjør oss i stand til å dokumentere at slik er det. Da først blir dette tatt på alvor, og tiltak blir iverksatt for å redusere risikofaktorene. Dette har vi etterspurt i mange år."

Evalueringen viser at vi med god grunn kan hevde å ha nådd målsettingen med prosjektet.

Vi har vært med på utviklingen og utprøvingen av en metode for best mulig risikovurdering i hjemmebaserte tjenester. Materiellet er utviklet gjennom utprøving over tid, sammen med flere ansatte, og det har gitt oss et større og bredere erfaringsgrunnlag. Det bekreftes gjennom deltagelse i prosjektet at metoden og systemet vil bidra til å redusere helsefarlige arbeidsforhold som på sikt vil redusere omfanget av arbeidsskader og belastningslidelser hos hjemmebaserte ansatte.

Vi vil også hevde at vi gjennom erfaringer fra prosjektet har bidratt til å synliggjøre behovet for en forskrift og/ eller veileder til arbeidsmiljøloven på området, arbeidsmiljø i andres hjem,

og regner med at departementet følger opp dette.

Arbeidsplassforbedring i private hjem, i henhold til beskrevet konsept, vil bli inntatt i handlingsplanen for kommunens helse-, sosial og omsorgsetat for 2001.

Brukers eget hjem som arbeidsplass, inkluderes i kommunens HMS- system på lik linje med hvilken som helst annen arbeidsplass i virksomheten, og blir gjenstand for skriftlig dokumentasjon samt kontinuerlig oppfølging/revidering i forhold til arbeidsmiljøet for de ansatte.

Det er innledet et samarbeid med Kommunenes Sentralforbund som har sagt seg villig til å være en samarbeidspartner i forbindelse med spredningen av konseptet til kommunene i Norge.

Flere alternative spredningsmåter er aktuelle i denne sammenheng.

Levanger kommunes deltagelse i prosjektet har vært en videreføring av pilotprosjektet "Arbeidsmiljø for ansatte som utfører arbeid i andres hjem" som ble gjennomført ved Byrådsavdeling for eldre og bydelene i Oslo i løpet av 1998. Pilotprosjektet dreide seg om en utprøving og evaluering av et kartleggingsverktøy og en mal for samarbeidsplan med brukerne av hjemmebaserte tjenester. Kartleggingsskjemaet var utarbeidet for vurdering av arbeidsmiljøet i brukernes hjem og samarbeidsplanen var en individuell tjenesteplan som redskap for å beskrive enkeltvedtak i praksis.

Bakgrunnen for prosjektet er en bekymring for hjemmebaserte tjenesters ansatte.

Ansatte i hjemmebaserte tjenester har en høy forekomst av belastningslidelser, mange tunge løft, vold/trusselsproblematikk og andre påkjenninger i jobben. Levanger kommune har kommet langt når det gjelder å innføre og praktisere internkontroll av Helse-, Miljø- og Sikkerhet (HMS). Man har imidlertid måttet erkjenne store mangler på dette feltet i forhold til gjennomføringen av helse- og miljøarbeidet ute i tjenesteenhetene, og da spesielt innenfor hjemmebaserte tjenester. Dette var også den viktigste grunnen til at kommunen gjerne ville delta i dette utviklingsprosjektet og gjennomføringen av modellforsøket.

Hanna Vesterager, initiativtaker og prosjektleder i Oslo kommune, skriver i sin rapport fra pilotprosjektet (1998):

"Danske kommuner igangsatte for 5 -6 år siden, (ref. sluttrapport fra pilotprosjektet i Oslo kommune (Vesterager 1998), arbeidsplassvurderinger i brukernes hjem, og de hadde allerede tatt i bruk såkalte serviceavtaler mellom hjemmetjenestene og bruker. Erfaringene viser at kommunen kan oppnå:

Så langt har de danske kommunene konkludert med at det har skjedd en rekke forbedringer som er avgjørende for kommunene. Det hersker i tillegg politisk enighet om å bruke dette virkemiddel for å forbedre arbeidsforholdene, og dermed øke kvaliteten på tjenestene.

Med bakgrunn i erfaringer fra pilotprosjektet i Oslo og erfaringer fra Danmark, ble det innledet et samarbeid med Sosial- og helsedepartementet innenfor SHD`s modellprosjekter i forhold til departementets prosjektprogram "Arbeidsmiljø og helse i pleie- og omsorgssektoren i kommunene". I den hensikt å få et større erfaringsgrunnlag, ble det ordinære prosjektet utvidet til å inkludere flere bydeler i Oslo kommune, samt alle fem pleie og omsorgsdistriktene i Levanger kommune.

Relatert til hjemmebaserte tjenester har det vært aktuelt å jobbe med arbeidsmiljøbelastningene i brukernes hjem uavhengig om boligen er en gruppebolig for funksjonshemmede, trygdebolig, omsorgsbolig etc tildelt av kommunen. I dette prosjektet har brukere av hjemmebaserte tjenester vært inkludert uavhengig av brukerkategorien.

Det er et faktum at folk i dag bor lengre hjemme enn tidligere og har av den grunn et større behov for hjemmebaserte tjenester. Arbeidsmiljøet innenfor hjemmetjenesten og hjemmesykepleien har derfor de senere årene fått større oppmerksomhet. Dette arbeidet oppleves ofte meningsfylt og kan innebære muligheter til personlig utvikling, men det kan også medføre utfordringer og belastninger. Dårlige arbeidsstillinger, psykisk press, vold/trusselsproblematikk utgjør de største utfordringene og medfører ofte lange sykemeldingsperioder. Flere undersøkelser i løpet av de siste årene har vist at de ansatte i hjemmebasert omsorg er utsatt for mange belastninger, både av psykisk og fysisk art.

Følelser av utilstrekkelighet samt den psykiske belastningen oppleves av mange arbeidstakere som de største ulempene med arbeidet. Vesterager viser i pilotrapporten bl.a. til at Moland (1997)dokumenterer i rapporten "Ingen Grenser? Arbeidsmiljø og tjenesteorganisering i kommunene", at arbeidsbelastningene i hjemmebaserte tjenester er tøffe. Moland innleder sammendraget av rapporten slik: "Arbeidet i den hjemmebaserte omsorgen er hardt både fysisk og psykisk. Så mange som to av tre ansatte synes arbeidet er slitsomt, og like mange plages av smerter i ryggen. Når det gjelder det psykiske arbeidet, er det 58 prosent som synes det er slitsomt. Det som imidlertid sliter mest er at de ansatte opplever at behovet er større enn tilbudet ( 73 prosent).

I følge de undersøkelser av kommunenes omsorgstjenester som er beskrevet av Moland, svarer 3 av 4 at de har opplevd ubehagelige arbeidssituasjoner hos brukere flere ganger. Utskjelling, fysisk aggresjon, ubehagelig seksuell oppmerksomhet, beskyldninger om dårlig utført arbeid og beskyldninger om tyveri eller ødeleggelse av gjenstander nevnes som eksempler.

Forsknings-, utrednings- og konsulentarbeider som enten behandler arbeidsmiljøspørsmål i helsesektoren eller organisering av de kommunale pleie- og omsorgstjenestene, viser blant annet at: De arbeidsmiljøproblemene som følger av arbeidsinnholdet i hjemmetjenesten, slik de ble påvist for noen år siden, er med noen få unntak forsterket i dag. Dette skyldes først og fremst økt tidspress og økt pleietyngde. Hjemmetjenestens ansatte består fremdeles i hovedsak av yrkesgruppene hjemmehjelpere, sykepleiere, hjelpepleiere og etter hvert vernepleiere og omsorgsarbeidere.

"Når tjenesten utføres i pasientens/brukerens hjem er handlingsrommet til brukeren større enn når tjenesten utføres på en institusjon og kollektiv arbeidsplass, som for eksempel ved et sykehjem. I det private hjemmet er tjenesteyter og tjenestemottaker ofte i en en-til-en situasjon som reduserer den ansattes situasjonskontroll" (Moland 1997)

• Bidra til å redusere helsefarlige arbeidsforhold for på sikt å kunne redusere omfanget av arbeidsskader og belastningslidelser hos hjemmebaserte tjenesters ansatte.
• Minimalisere problemer knyttet til motsetningsforhold mellom brukeres rettigheter og ansattes arbeidsmiljø i henhold til lov om helsetjenesten i kommunene, lov om sosiale tjenester og arbeidsmiljøloven.
• Utvikle metoder for best mulig risikovurdering i hjemmebaserte tjenester.

• Videreutvikle brukervennlige arbeidsredskaper for kartlegging og tilrettelegging av arbeidsforholdene for kommunens ansatte i brukers hjem.
• Forbedre utviklet materiell gjennom utprøving over tid, og sammen med flere ansatte, for å få et større og bredere erfaringsgrunnlag.
• Motivere arbeidsgiver til å dokumentere sin kartlegging og tilrettelegging av arbeidsmiljøet ved bruk av utarbeidet materiale.
• Øke innsikten i lovgrunnlaget relatert til tjenesteytelser og arbeidsmiljøtilrettelegging.
• Ivareta brukermedvirkning ved bruk av individuelle omsorgsplaner.
• Gjennomføre opplæring, veiledning og rådgivning av alle lokale arbeidsgrupper og alle ansatte som skal bruke materialet.
• Gjennom erfaringer fra prosjektet bidra til å synliggjøre behovet for en forskrift og en veileder til arbeidsmiljøloven på området, arbeidsmiljø i andres hjem.

Prosjektet har vært organisert som et samarbeid mellom Oslo kommune, Levanger kommune og Sosial- og helsedepartementet. Prosjektet har for Levanger kommunes del omfattet alle 5 pleie og omsorgsdistriktene i kommunen.

Styringsgruppen har hatt det overordnede ansvar for gjennomføringen av prosjektet. Prosjektlederne har rapportert til styringsgruppen hvert kvartal, blant annet vedrørende forhold som kunne ha ført til endringer i prosjektgjennomføringen når det gjelder struktur og målene.

Det har i løpet av prosjektperioden vært etablert en ressursgruppe rundt prosjektet i Levanger. Intensjonen med ressursgruppen har vært at gruppens medlemmer med deres ulike fagbakgrunn skulle bidra til fruktbare diskusjoner og gi inspirasjon under prosjektprosessen. En definert oppgave for ressursgruppen har vært å bidra til å nyansere og utdype prosjekttemaet, og gi råd og innspill til prosjektledelse og styringsgruppen.

Prosjektleder i Levanger kommune mottok i første del av prosjektperioden opplæring fra prosjektleder i Oslo. Under hele gjennomføringsfasen har prosjektleder i Oslo, som faglig ansvarlig for prosjektet, bidratt med veiledning og oppfølging av prosjektleder i Levanger. Prosjektleder har hatt ansvaret for praktisk gjennomføring og oppfølging i hjemkommunen.

I hvert pleie- og omsorgsdistrikt har det vært etablert en lokal arbeidsgruppe.

Arbeidsgruppene har hatt det avgjørende ansvar for å integrere prosjektets mål med virksomhetens overordnede mål og framtidsplaner. De lokale arbeidsgruppene har hatt som oppgave å koordinere, lede, og følge opp prosjektarbeidet lokalt. Dette etter undervisning, bistand og veiledning fra prosjektleder.

De lokale arbeidsgruppene har vært ledet av distrikts-/ avdelingsledere, og bestått av 3-4 kartleggere med ulik fagbakgrunn, virksomhetens verneombud samt en representant fra ergo-/fysioterapitjenesten.

Prosjektet har gått ut på å prøve ut det utviklede skjema for arbeidsmiljøvurdering gjennom kartleggingsbesøk hjemme hos brukerne av hjemmebaserte tjenester.

Kartleggingsskjemaet som har blitt utprøvd, (vedlegg 1) inneholder en funksjonsvurdering av brukeren, fysiske forhold i hjemmet, psykiske arbeidsmiljøforhold og ergonomiske forhold.

I skjemaet skulle registreres risikofaktorer som kunne konstateres umiddelbart under første og i etterfølgende vurderingsbesøk. En samlet vurdering av kartleggingsskjemaet skulle blant annet gi svar på om det er spesiell helsefare, for eksempel slitasje, forbundet med den aktuelle arbeidsplassen. Med utgangspunkt i dette lages en plan for endringer, tiltak og forbedringer av de kartlagte risikoforhold. I kartleggingsskjemaet avklares hva brukeren selv har ansvar for å utbedre, og hva tjenesteyter skal sørge for. Videre legger man inn når neste vurderingsbesøk skal foretas.

Det kan være vanskelig å takle situasjoner hvor man føler seg presset mellom hensyn til bruker, kolleger og seg selv. Det er viktig å kunne sette grenser på en velbegrunnet og saklig måte. Det er lov å si fra når man møter utfordringer hos en bruker som går ut over sitt arbeidsmiljø. I denne sammenhengen er det viktig at problematikk ikke individualiseres men at tjenesteyterne/virksomhetene derimot har rutiner som ivaretar den ansatte som arbeider i brukerens eget hjem, på systemnivå. Konseptet kan på mange måter sees på som vernerunder i private hjem med kontinuerlig oppfølging av tiltak.

Arbeidsplasskartleggingen skal foretas før det fattes vedtak om tjenestetilbud med påfølgende vurderingsbesøk underveis.

1. Søknad fra bruker
2. Vurdering av søknad
3. Hjemmebesøk med arbeidsplasskartlegging
4. Tjenester/tiltak utredes og vurderes
5. Vedtak om tjenestetilbud
6. Underrette bruker
7. Individuell omsorgsplan skal lages sammen med bruker av tjenesten.
8. Tilbakemelding og evaluering skjer fortløpende
   

• Virksomhetene samlet alle kopiene av skjemaene i en egen felles perm fortløpende.
• Distriktsleder/arbeidsgruppens leder stiftet sammen kopier som omhandlet forløpet hos en og samme bruker.
• Distriktsleder/arbeidsgruppens leder sladdet alle brukerpersonala før de ble kopiert til prosjektleder.
• Prosjektleder bearbeidet innkomne data etter veiledning fra prosjektleder i Oslo kommune. Prosjektleder i Oslo hadde drøftet framgangsmåten med veileder fra FAFO.

Det ble utarbeidet en intervjuguide for dybdeintervju av enkeltansatte deltagere etter prosjektgjennomføring. Intervjuguiden ble brukt i den hensikt å fremskaffe deltagernes erfaringer med bruk av kartleggingsskjemaet og arbeidsplass-forbedringskonseptet generelt.

I Levanger var målsettingen å intervjue 3 kartleggere fra hvert pleie- og omsorgsdistrikt, i tillegg distriktsleder eller boveileder (med ledermyndighet).

Utvalgte informanter hadde en kopi av kartleggingsskjemaet og sin personlige statistikk over antall arbeidsplasskartlegginger med seg i intervjusituasjonen.

Prosjektet er gjennomført med en økonomisk ressursfordeling mellom Sosial- og helsedepartementet og Levanger kommune i perioden 01.07.99 - 31.12.00.

Bevilgning fra Sosial- og helsedepartementet: kr 488. 000.-

Bevilgning fra Levanger kommune: : kr 421. 000.-

9.1 ARBEIDSPROSESSEN I LEVANGER ^

Prosjektleder har fungert som igangsetter av prosjektets ulike faser, og har fungert som prosessrådgiver for pleie og omsorgsdistriktene. Opplæring og oppfølging av deltakere er uten tvil sentrale faktorer om man ønsker å oppnå resultater av et slikt arbeid.

En kvalitetssikring av at ledere og ansatte forstår hensikten og skjønner hva det hele går ut på, samt ivareta arbeidstakernes deltakelse, vil helt klart være et bidrag til, og lettere føre til at man vil være i stand til å forankre metoden i tjenesteenhetenes ordinære drift i ettertid.

Vesterager, skriver i sin rapport fra pilotprosjektet i Oslo at:

Under gjennomføringen av prosjektet har man etter beste evne forsøkt å ta hensyn til den totale kvalitetsutviklingen som pågår på andre områder. Blant annet har man tilstrebet at arbeidet ikke har vært gjennomført i strid med det arbeid som er igangsatt for implementering av kvalitetsforskriften i distriktenes pleie og omsorgstjenester. Det har vært viktig å se en samordning av denne type kvalitetsutvikling gjennom prosjektet.

God kvalitet og trygghet i tjenestetilbudet til brukerne gjenspeiles som regel også gjennom sikkerhet og gode tilrettelagte fysiske og psykiske arbeidsforhold for den ansatte. Et bedre arbeidsmiljø i hjemmetjenesten vil uten tvil høyne kvaliteten på de tjenestene som utføres.

De lokale arbeidsgruppene har stort sett fungert etter forutsetningene. Etter en innføring/opplæring i prosjektkonseptet har man siden oktober 1999 og fram til juni 2000 drevet arbeidsplasskartlegging hos brukere i pleie og omsorgsdistriktene. All erfaring har vist at ledelsens evne til å motivere og stå på overfor de som skal gjøre jobben har vært svært sentral i denne sammenheng. Som prosjektleder vil jeg ikke legge skjul på at man gjerne skulle ha hatt noe mer utfyllende resultater i enkelte distrikter.

En annen avgjørende faktor i forbindelse med dette har vært prosjektleders oppfølging av prosjektet. I de distriktene hvor ledelsen virkelig har tatt ansvar, har man ved jevne mellomrom invitert prosjektleder til oppfølgings- og evalueringsmøter i løpet av prosjektperioden, mens dette har vært vanskeligere å gjennomføre andre steder.

Prosjektleder vil understreke dette i den hensikt å peke på rollen ledelsen har i forhold til sin virksomhet når det gjelder HMS-arbeid generelt.

Sosial- og helsedepartementet var representert på et oppfølgingsmøte i Skogn pleie- og omsorgsdistrikt i desember 1999.

Det har i de lokale arbeidsgruppene blitt utført mye bra arbeid, og vi har kunnet legge på bordet et brukbart dokumentasjonsmateriale. Arbeidet har vært ispedd en god del naturlig motivasjon, i og med at deltagerne har følt at de har deltatt i et banebrytende prosjekt, med forventninger om at det ville føre til en bedre hverdag for den enkelte arbeidstaker.

Ressursgruppen rundt prosjektet i Levanger har helt klart fungert slik den var ment å skulle være, nemlig en gruppe med representanter som med deres ulike bakgrunn skulle utfylle og inspirere under prosjektprosessen. Medlemmene av ressursgruppa har dessuten vært gode spredningsytere av prosjektet i og med deres ulike arenatilknytning.

Ressursgruppa i Levanger har avholdt 5 møter, og prosjektleder føler å ha hatt meget god nytte av dette. Hvis man skal gi en konkret føring fra gruppa, vil prosjektleder meddele at ressursgruppa mener den danske veilederen, -Branchevejledning fra Branchesikkerhedsrådet for social- og sundhedsvæsenet - "At arbejde i brugernes hjem" er meget god. Den fokuserer på og eksemplifiserer dilemmaer man møter når man utfører arbeid i andres hjem. Man mener at et godt mål for oss bør være å følge danskene her, dette synes mer realistisk enn en forskrift til arbeidsmiljøloven på området, ifølge ressursgruppa.

Å gjennomføre et prosjekt gjennom et samarbeid mellom to kommuner kan i seg selv være utfordrende. Med prosjektleder i Oslo kommune som faglig ansvarlig og veileder for Levanger kommunes deltagelse, har det vært en fornøyelse å samarbeide fra første stund. I og med at pilotprosjektet var gjennomført i Oslo, var mye av det grunnleggende arbeidet gjennomført. Levangers prosjektleder hospiterte hos prosjektleder i Oslo under en opplæringsdag ved en av bydelene. De to prosjektlederne har hatt jevnlige samarbeidsmøter med evalueringer i takt med prosjektets framdrift. Å være to prosjektledere og to kommuner, har bidratt til gjensidig kvalitetssikring av prosjektet underveis.

Med den sentrale rollen prosjektleder i Oslo kommune har hatt, som initiativtaker til pilotprosjektet og som faglig ansvarlig for det videre prosjektforløpet, er det naturlig at de største ringvirkningene av prosjektet så langt er etablert herfra. Her pekes på kontakten med sentrale myndigheter og andre relevante samarbeidspartnere.

Levanger kommunes deltagelse har helt klart vært et bidrag til å få prøvd ut konseptet for på denne måten å skaffe oss et bredere erfaringsgrunnlag.

Det har fra prosjektleders side blitt opplevd som positivt å få lov til å være pådriver i en prosess sammen med ledere og ansatte hvor fokus er det daglige arbeidsmiljø. Å observere den glød og iver enkelte deltagere i prosjektet har vist for dagen har vært motiverende, og bidratt til å overskygge forhold med negativt fortegn når disse har dukket opp i prosjektprosessen.

Parallelt med prosjektet har det vært nærliggende å arbeide med relaterte oppgaver for virksomheten. Dette har vært oppgaver som kvalitetsutviklingsarbeid i henhold til kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten, kompetanseutvikling og utarbeidelse av planer for innføring av individuelle omsorgsplaner.

I løpet av prosjektet har det blitt gjennomført til sammen 127 arbeidsplasskartlegginger i 5 pleie og omsorgsdistrikter i Levanger. Hvorvidt dette er mye eller lite har mindre betydning, hovedhensikten må være å rette fokus mot hva disse kartleggingene skaffer oss av informasjon og hvilke erfaringer de har gjort seg de som har deltatt i prosjektet, ikke minst kartleggerne.

Med henblikk på utfylling og bruk av kartleggingsskjemaet er to stk. skjema i utfylt stand vedlagt denne rapporten. (vedlegg 2)

En veileder for bruk under utfylling av skjemaet er under utarbeidelse.

For å evaluere deltagernes erfaringer er det som tidligere nevnt benyttet dybdeintervju . Intervjuguiden er vedlagt rapporten. (vedlegg 4)

I Levanger kommune er 14 kartleggere intervjuet. Disse blir i det etterfølgende benevnt som informanter, og alle fem distriktene er representert.

Informantene har ulik fagbakgrunn som: hjelpepleiere, sykepleiere, vernepleiere og fysioterapeuter, av disse er 4 ledere. Alle, med unntak av 5 informanter, har 100% stillingsstørrelse. Aldersspennet varierer fra 25 år til 61 år. Brukergrupper som omfattes i denne rapporten er eldre hjelpetrengende, psykisk utviklingshemmede, og psykiatriske brukere.

Vi får mange tilbakemeldinger på at de ansatte i hjemmetjenesten i Levanger kommune i dag opplever en tøff hverdag på sin ferd rundt om i de mange private hjem. Tunge løft og trange arbeidsforhold er spesielt fremtredende i vår undersøkelse, men flere opplyser at vold og trusselsproblematikk også er en del av det som sliter. Mange fremhever det psykiske arbeidsmiljøet som like belastende som det fysiske, vel og merke psykisk betinget i forhold til bruker og pårørende. I dette ligger følelser av utilstrekkelighet i arbeidssituasjonen som et fremtredende element hos flere ansatte, de opplever ganske sterkt at behovet for tjenester er langt større enn tilbudet som gis.

Informantene mener det er på høg tid at man endelig skal få ta i bruk et verktøy og en metode for å få gjort noe med problematikken. Man er skjønt enige om at metoden med kartlegging av hvert enkelt hjem, samt oppfølging og utbedring av registrerte risikoforhold, vil bidra til å redusere helsefarlige arbeidsforhold. Dette for på sikt å kunne redusere omfanget av arbeidsskader og belastningslidelser, hvilket også er et av de overordnede målene for prosjektet. Et sitat fra en av informantene som kan bekrefte dette er: "Videre vil jeg si at det er flott at det i det hele tatt har kommet i gang noe som prøver å ivareta oss ansatte. I stedet for at vi går rundt og "synser" om hvordan vi har det rundt omkring på arbeidsplassene, har vi nå fått et verktøy som gjør oss i stand til å dokumentere at slik er det. Da først blir dette tatt på alvor, og tiltak blir iverksatt for å redusere risikofaktorene. Dette har vi etterspurt i mange år."

Når det ytes tjenester til brukere i eget hjem omfattes tjenesten av følgende helsetjenestelover: Lov om helsetjeneste i kommunene og Lov om sosiale tjenester. Lov om sosiale tjenester av 1991 omhandler bistand til praktiske gjøremål i og utenfor hjemmet, slik som hjemmehjelp, støttekontakt, avlastningsordninger, og omsorgslønn.

Loven om helsetjenesten i kommunene omhandler de nødvendige helseoppgaver kommunene skal kunne tilby; som diagnose, behandling, forebygging, medisinsk re- og habilitering, pleie- og omsorg. Tjenesteyting i andres hjem setter spesielle krav både til mottakere og utøvere av tjenestene. På den ene siden er det hensynet til tjenestemottakerens rett til tjenester og til selv å bestemme i eget hjem. På den andre siden er det tjenesteyterens rett til et fysisk og psykisk arbeidsmiljø som er i samsvar dem arbeidsmiljøloven. Kommunen har ansvar for at nevnte hensyn ivaretas for begge parter. Kvalitet på tjenesteyting og et godt arbeidsmiljø vil være to sider av samme sak. Skal man lykkes i å oppnå dette viser all erfaring at en avgjørende forutsetning for god tjenesteyting og et godt arbeidsmiljø er at det etableres gode samarbeidsordninger mellom tjenestemottaker og tjenesteyter.

Våre undersøkelser viser at det i 9 av 10 tilfeller går greit å etablere gode samarbeidsrelasjoner mellom tjenesteyter og bruker. Men det er i de tilfellene hvor brukeren nekter å etterkomme utbedringer av risikoforhold at kjernen i dagens problematikk og utfordringene ligger.

I visse situasjoner kan det være ønskelig å knytte vilkår til tildeling av helsetjenester. For eksempel kan det være at hjemmesykepleien har problemer med å løfte/flytte brukeren i forbindelse med vask og sårstell, og ønsker å benytte tekniske hjelpemidler for å lette pleien.

Bleikvassli, juridisk rådgiver hos fylkeslegen i Nord-Trøndelag, skriver i Ju§palten i FLINT-nytt nr 1/99 (fylkeslegens tidsskrift) " Såfremt brukeren samtykker til vilkåret er saken relativt uproblematisk. Men hva om brukeren ikke samtykker? Kan kommunen f. eks. gjøre tilbud om hjemmesykepleie avhengig av at man får installere hensiktsmessige hjelpemidler? Lovgiver har i noe utstrekning gitt hjemmel for å sette vilkår ved tildeling av tjenester/goder, for eksempel for enkelte sosiale tjenester, bl.a. i sosialtjenesteloven § 5-3, som mellom annet omhandler tildeling av økonomisk stønad. Det er ikke gitt tilsvarende bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven, og vi finner heller ingen relevant hjemmel i forvaltningsloven."

Bruk av individuelle omsorgs-/tjenesteplaner vil være til god hjelp i arbeidet med å skape et godt samarbeid mellom tjenestemottaker og tjenesteyter. Bruk av slike planer sikrer også tjenestemottakerens rett til medvirkning, og behovet for at det etableres skriftlige rutiner for ansvarsavklaring, kommunikasjon og samarbeid som underskrives av begge parter. Den individuelle planen skal bygge på enkeltvedtak og forutsetter god saksbehandling.

I Levanger kommune er det i løpet av prosjektperioden, etter mal fra Oslo kommune, utarbeidet og lagt plan for bruk av individuelle omsorgsplaner. Målsettingen er at individuelle omsorgsplaner skal være implementert i virksomhetene fra årsskiftet 2000/2001.

Individuell omsorgsplan m/ veileder vedlegges rapporten. (vedlegg 5)

I det følgende er beskrevet sitater, uttalt av informantene, relatert til intervjuguiden. Dette er i denne rapporten gitt forholdsvis mye plass, men det er også her resultatene kan måles og dokumentasjonen innhentes.

Som det klart går fram i vår undersøkelse er informantene av den formening at skjemaet med små justeringer egner seg utmerket til arbeidsplasskartlegging. Alle er enige om at det er et lettfattelig skjema å bruke, man har relativt fort fått en god rutine på å bruke det i drift.

Utformingen av skjemaet er bra, alle vesentlige arbeidsmiljømessige forhold blir berørt ved bruk av skjemaet.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

"Har egentlig ikke fått noen god rutine på dette. Sett med relasjon til typen brukere blir det også noe A-typisk. Ofte vanskelig med kommunikasjon med brukerne."

Brukerne har stort sett reagert positivt på den gjennomførte kartleggingen. Størst blir naturligvis aksepten med en god forklaring av hensikten med at dette skal gjennomføres. En bevisstgjøring av det faktum at hjemmet blir en arbeidsplass etter innvilgelse av et tjenestevedtak, er i mange tilfeller på sin plass og sterkt nødvendig.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

Evnen og viljen til gjennomføring av utbedringstiltak har vist seg å være god hos så vel brukere som kommune. Slik gjeldende lovverk virker, er vi i dag prisgitt et samarbeid med våre brukere av hjemmebaserte tjenester. Problemet oppstår når vi har å gjøre med brukere, eller pårørende, som ikke vil samarbeide om oppfølging av tiltak. Dette kan være alt fra bygningsmessige forhold til anskaffelse av tekniske hjelpemidler.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

Våre undersøkelser viser at informantene gir uttrykk for at det som har vært lettest å kartlegge har vært de fysiske risikoforhold i det enkelte hjem. Det framkommer synspunkter på at det ikke er like lett å kartlegge de psykiske arbeidsmiljøforhold. Dette oppleves som vanskelig i mange tilfeller. Det ble også kommentert at selve konklusjonen, oppsummeringen, av arbeidsplasskartleggingen ikke var helt enkel å beskrive i noen tilfeller. Her gir de imidlertid uttrykk for at dette vill bli bedre med mer erfaring og rutine på bruk av verktøyet.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

Informantenes tilbakemeldinger som omhandler hjelpemidler kan tyde på noe variert oppfatning av tidsaspekt fra bestilling til levering. Det er vanskelig å konkludere på hvorvidt dette virker inn på arbeidsmiljøforhold i Levanger kommune. I tilfeller der man må vente på nødvendige hjelpemidler setter arbeidsgiver inn ekstra personellressurser, i følge informantene.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

Informantene mener at de selv og kollegaene har blitt mer bevisste på arbeidsmiljøforhold gjennom prosjektperioden. De påpeker at de er nødt for å ta vare på seg selv. Det er et enormt press på de ansatte for tiden. Marginale ressurser på antallet ansatte i forhold til tjenesteoppdrag fører til tidspress og dårlig samvittighet. Samvittigheten går på det faktum at man gjerne skulle ha hatt mer tid til hver enkelt bruker. Dårlig samvittighet overfor brukerne blir av flere ansatte nevnt som en klar arbeidsmiljømessig negativ faktor.

Mange har selvsagt vært opptatt av arbeidsmiljøspørsmål også tidligere, men de føler nå at de gjennom prosjektet har fått et redskap og en metode til å sette det hele i et system.

Her følger noen spørsmål som ble stilt til informantene og noen av svarene som ble uttalt:

Er det noe du avslutningsvis har behov for å legge til før vi avslutter intervjuet?

Styringsgruppen har i prosjektforløpet pålagt prosjektlederne å føre en dialog med myndighetene vedrørende aktuelle spørsmål som reises i prosjektet, og da spesielt rettet mot aktuelt lovverk.

Styringsgruppens henvendelse til Sosial- og helsedepartementet var følgende:

Sosial- og helsedepartementet gir følgende svar til dette:

Styringsgruppens spørsmål til Kommunal- og regionaldepartementet var følgende:

Kommunal- og regionaldepartementet gir mellom annet følgende svar til dette:

Til nå har skjemaet blitt omtalt som et arbeidsplasskartleggingsskjema, men prosjektlederne har under evalueringsfasen kommet til at arbeidsplassforbedringsskjema er en mer egnet benevnelse. Kartleggingen må betraktes som grunnlaget for forbedringsprosessen av arbeidsmiljøet i samråd med brukeren.

Redigering av kartleggingsskjemaet, etter utprøving, er foretatt og man har lagt inn og omredigert påpekte felt, bl.a. er tilført et spørsmål om adkomst til hjemmet.

Flere av informantene mener at punktet som omhandler elektriske installasjoner har vært vanskelig å forholde seg til. Dette punktet er nå omgjort til å omfatte synlige feil ved aktuelle elektriske installasjoner. Aktuelle betyr i denne sammenheng med relasjon til utførelse av tjenesteoppdraget. Informantene er stort sett enige om at skjemaet kan brukes overfor alle brukergrupper, men noen få kritiske røster har kommet fra tjenesteytere overfor psykisk utviklingshemmede. Dette går først og fremst på manglende evne til kommunikasjon i prosessen rundt kartleggingen.

Våre undersøkelser viser at det i ni av ti tilfeller går greit å etablere et godt samarbeid med brukerne, men hva så når man "møter veggen" med brukere som ikke vil samarbeide?

Her ligger kjernen i dagens problematikk, og det er på dette området en forskrift til arbeidsmiljøloven er sterkt ønskelig. Hvilke sanksjonsmuligheter har vi i dag?

Ikke kan man sette vilkår til innvilgelse av tjenestevedtak, ei heller overstyre kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven med klare rettigheter overfor brukerne.

God opplæring og oppfølging av kartleggere er ubetingede suksessfaktorer i et arbeidsplassforbedringsarbeid. Det er enhver arbeidsgivers plikt, i henhold til HMS-forskriften og arbeidsmiljøloven å skriftlig dokumentere arbeidsmiljøet uansett hvor dette arbeidet utføres. Dette stiller store krav til ledelsen av virksomheten, ikke minst ved å sørge for at de som skal gjennomføre kartleggingen har fått den nødvendige opplæringen og kjenner metoden og systemet godt nok til å utføre dette viktige arbeidet.

Noen få informanter har etter den praktiske prosjektgjennomføringen påpekt noe for lite opplæring og oppfølging, og dette må taes til etterretning av både prosjektleder og av lokal ledelse.

Våre undersøkelser viser at kartleggingsmetoden synliggjør behovet og åpner muligheten for et bedre tverrfaglig samarbeid innenfor virksomhetene. Et tverrfaglig samarbeid er nødvendig i de fleste tilfellene der kommunen har et oppfølgingsansvar i å utføre risikodempende tiltak. Ofte er dette relatert til tekniske hjelpemidler med involvering av fysio- og ergoterapi.

De ansatte har selvsagt vært opptatt av arbeidsmiljøspørsmål også tidligere, men de føler nå at de gjennom prosjektet har fått et redskap og en metode til å sette det hele i et system.

Man ser fram til å få tatt i bruk individuelle omsorgsplaner som et ledd i å gjennomføre brukermedvirkning i enda sterkere grad. I individuell omsorgsplan vil også bli beskrevet et kort resymé fra arbeidsplasskartleggingen hos aktuell bruker, noe som vil sette fokus på arbeidsmiljøet og forplikte brukeren til en viss grad.

De ansatte i hjemmebaserte tjenester i Levanger kommune har deltatt i prosjektet med god motivasjon, nettopp med det for øyet at resultatene av arbeidet forhåpentligvis ville føre til en bedre hverdag sett i et arbeidsmiljømessig perspektiv. Ønske om at det skulle komme noe godt ut av prosjektet slik, som enkelte sier, at de i framtid kan være i stand til å utføre jobben, i hel stilling i pleie- og omsorg, til de blir pensjonister. Når man bastant hevder at dette absolutt må implementeres i ordinær drift etter at prosjektet er avsluttet må vel det betraktes som et signal om at enhver tvil må ryddes av veien. Selv om man i dag ikke har noen sanksjonsmuligheter bør man være bevisst på å bruke metoden.

Resultatene fra gjennomføringen av prosjektet viser at de overordnede mål og konkrete delmål har blitt oppnådd. Vi har vært med på utviklingen og utprøvingen av en metode for best mulig risikovurdering i hjemmebaserte tjenester. Materiellet er utviklet gjennom utprøving over tid, sammen med flere ansatte, og det har gitt oss et større og bredere erfaringsgrunnlag. Det bekreftes gjennom deltagelse i prosjektet at metoden og systemet vil bidra til å redusere helsefarlige arbeidsforhold som på sikt vil redusere omfanget av arbeidsskader og belastningslidelser hos hjemmebaserte ansatte.

En prosess med aktualisering/bevisstgjøring av arbeidsgivers plikt til å dokumentere sin kartlegging og tilrettelegging av arbeidsmiljøet i private hjem er forsterket gjennom deltagelse i prosjektet. Brukermedvirkning vil bli ivaretatt gjennom snarlig implementering av individuelle omsorgsplaner. Vi vil også hevde at vi gjennom erfaringer fra prosjektet har bidratt til å synliggjøre behovet for en forskrift og/eller en veileder til arbeidsmiljøloven på området, arbeidsmiljø i andres hjem. Man har gjennom prosjektdeltagelsen, bl.a. i opplæringssammenheng vært fokusert på motsetningsforhold mellom brukeres rettigheter og ansattes arbeidsmiljø i henhold til Lov om helsetjenesten i kommunene, Lov om sosiale tjenester og arbeidsmiljøloven.

Levanger kommune vil, basert på egne gode erfaringer fra prosjektdeltagelsen, samt resultatene fra prosjektet, snarest integrere prosedyren og metoden med arbeidsplassforbedring i private hjem i ordinær drift.

Arbeidsplassforbedring i private hjem, i henhold til beskrevet konsept, vil bli inntatt i handlingsplanen for kommunens helse- sosial og omsorgsetat for 2001.

Brukernes eget hjem som arbeidsplass, inkluderes i kommunens HMS-system på lik linje med hvilken som helst annen arbeidsplass i virksomheten, og blir gjenstand for skriftlig dokumentasjon samt kontinuerlig oppfølging/revidering i forhold til arbeidsmiljøet for de ansatte.

Man vil sørge for å gi alt ansatt personell i virksomhetene, både ledere og ansatte, en grundig opplæring i bruk av arbeidsplassforbedringsmetoden, hvilket også vil være en klar forutsetning for å lykkes med dette viktige arbeidet.

Henviser til beskrivelsen i sluttrapporten fra Oslo kommune:

1. Opprinnelig kartleggingsskjema som ble brukt i prosjektet side 2
2. 2 stk arbeidsplasskartleggingsskjema i utfylt stand, eks. 1 - side 2, eks. 2 - side 2
3. Revidert kartleggingsskjema in blanko. NB! Ny tittel; arbeidsplassforbedringsskjema.
4. Intervjuguiden benyttet i forbindelse med deltakernes erfaringer ved bruk av kartleggingsskjemaet
5. Individuell omsorgsplan med veileder

Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Intern-kontrollforskriften - veileder). Kommunal- og arbeidsdepartementet, miljødepartementet, barne- og familiedepartementet, justisdepartementet.

Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø. 04.02.1977, med endringer, sist ved lov av 26.06.1998.

Tungt og ensformig arbeid, Direktoratet for arbeidstilsynet. Forskrift best nr 531.

Lov om helsetjenestene i kommunen, 19.06.1982 nr.66

Lov om sosiale tjenester, 13.12. 1991 nr. 81

Moland, Leif E. (1997) Ingen grenser? Arbeidsmiljø og tjenesteorganisering i kommunene. FAFO-rapport nr 221.

Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, rundskriv 1997, Sosial- og helsedepartementet.

At arbejde i brugernes hjem. Branchevejledning fra Social- og sundhedsvæsenet, Danmark, Arbeidsmiljøfondet 1998

Omvårdnadsarbete i enskilt hem, forskrift 1990, arbetarskyddsstyrelsens førfattningssamling, Sverige

Vesterager (1998) Sluttrapport fra et pilotprosjekt i Oslo kommune, "Arbeidsmiljø for ansatte som utfører arbeid i andres hjem".

Bleikvassli (1999) Ju§palten, FLINT-nytt nr 1 ( fylkeslegen i Nord-Trøndelag tidsskrift) "Kan Kommunen sette betingelser, (vilkår), for innvilgelse av helsehjelp?"