Driftskomité 12.12.07 - Sak 39/07 <<sakliste << | >> | vedtak

LEGEDEKNING I INSTITUSJONER - NORM

Rådmannens forslag til vedtak:

1).

Legetimetallet pr uke for brukere og pasienter ved institusjonene i Levanger kommune må økes opp mot anbefalt normtall.

·         1 ukelegetime per 4 langtidsplasser

·         1 ukelegetime per 1 korttidsplass for opphold av 3-4 ukers varighet

·         2 ukelegetimer per 1 plass for mer aktiv utrednings-, behandlings- eller rehabiliteringsopphold

·         2 ukelegetimer per1 plass spesielt beregnet på terminalomsorg

2).

Den anbefalte normen (normtallet) er et mål å nå i tråd med utviklingen i behovet fram mot 2020+, og at dette må knyttes til de vurderinger som skjer lokalt i samarbeid mellom ledelsen ved PO-tjenestene, Helse- rehabilitering, kommunelege 1, sykehjemslegene (tilsynslegene), og ikke minst som følge av samfunnsutviklingen, utviklingen i samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ved helseforetakene, kompetanseutviklingen og bruk og tilgjengelighet av enda mer avansert medisinsk teknisk utstyr ved kommunens institusjoner.  

3).

Levanger kommune må ha en løpende vurdering av behovet for å etablere en tilsynslegetjeneste på samme måte som sykehjemslegetjenesten for alle brukerne av omsorgsbolig type 3. Dette må vurderes i sammenheng med tiltak forøvrig, og som en del av senere års oppfølging av tiltak i pleie- og omsorgsplanen, etter at den er vedtatt.

Vedlegg:

Ingen

Andre saksdokumenter (ikke vedlagt):

Utredning med spørreskjema fra kommunelege 1

Uttalelse fra allmennlegeutvalget

Saksopplysninger:

Kommunene er bedt om å både vurdere og vedta sine normer for legetjenesten ved sykehjem innen 21.12.2007. Saken skal sendes Fylkesmannen til underretning.

I forbindelse med arbeidet med ny pleie- og omsorgsplan i Levanger kommune, så er det nedsatt flere arbeidsgrupper (undergrupper av prosjektgruppen) for flere fagområder. Disse arbeidsgruppene har hatt som mandat å komme med faglige innspill til prosjektgruppen med tanke på:

•         dagens tilbud-/mangel på tilbud fram mot 2020+

•         basert på demografisk befolkningssammensetning fram mot 2020+

•         og antatt brukersammensetning fram mot 2020+

Når det gjelder å vurdere normer for den framtidige legedekningen for sykehjem i kommunen, så har dette arbeidet vært ledet av kommunelege 1 Karin deRidder.

Basert på veileder ”Legetjenester i sykehjem – en veileder for kommune” har kommunelege I utarbeidet spørreskjemaer som er sendt ut.

Dette for:

- for fastleger, med fokus på kompetanse, sykehjem (kommunikasjon og ansvarsfordeling), hjemmesykepleie (samarbeid), demens, framtidens utvikling

- for sykehjemsleger, med fokus på arbeidsforhold (kontor, utstyr og prosedyrer), kompetanse og personlige interesser, kvalitet (individrettete oppgaver, institusjonsrettete oppgaver).

- for ledelse i pleie- og omsorg, med fokus på organisering og kvalitet (individrettete oppgaver, institusjonsrette oppgaver, framtidens utvikling)

På grunn av at det er 4 - 11 svarpersoner i de ovenstående svargruppene, så er utvalget for lite for kunne utføre en kvantitativ statistisk analyse av svarene. Spørreskjemaene er derfor brukt på en kvalitativ måte. Skjemaer var utformet slik at det var mulighet for å gi evt. skriftlige kommentarer ved hvert enkelt spørsmål.

Pleie og omsorgstjenesten er et kompleks fagfelt slik at det ikke alltid er like enkelt å vite om man forstår begrepene på samme måte; - f. eks. ”omsorgsbolig” er et begrep som kan betyr mange forskjellige ting. En omsorgsbolig ut i kommunen er ikke det samme som en omsorgsbolig med heldøgns bemanning med fellesareal, og som er i nærheten eller tilknyttet et sykehjem. Vi snakker om omsorgsbolig type 3 for den typen som har tilgang til mest bemanning i umiddelbar nærheten til boligen.

Svarprosenten var 78 % for fastlegene, 100 % for sykehjemsleger (tilsynslegene) og 100 % for ledere i pleie- og omsorg. Det er i tillegg avholdt møte med pleie- og omsorgsledelse i 2 distrikt (Frol-Nesset og Distrikt Sør).

I tabellen nedenfor er det gjengitt dagens organisering i sentrum, Ytterøy, Åsen og Skogn: - antall sykehjemsplasser (kort og langtid) og omsorgsboliger tilknyttet sykehjemmet med heldøgns omsorgstjeneste, og antall timer for sykehjemsleger (tilsynslegene i dag).

Det er også foretatt en beregning av antall timer etter anbefalte minimum normtall fra legeforeningen (herav 40 % avsatt til ubundet tid):

En slik beregning gir følgende legenorm:

·         1 ukelegetime per 4 langtidsplasser

·         1 ukelegetime per 1 korttidsplass for opphold av 3-4 ukers varighet

·         2 ukelegetimer per 1 plass for mer aktiv utrednings-, behandlings- eller rehabiliteringsopphold

·         2 ukelegetimer per1 plass spesielt beregnet på terminalomsorg

Normtall brukes på dagens sykehjemsplasser, og er satt inn i modell I.

I modell II brukes både sykehjemsplasser og omsorgsboliger med heldøgns omsorgstjeneste (HDO) i beregningen. Disse boligene er i tilknytning til sykehjem.

(1) Oppdeling i lang- og korttidsplasser er noe uklar fordi ingen sykehjem kan definere et fast tall på korttidsplasser. Dette vil variere ift behovet.

(2) Korttidsplasser i modell I og II er for tiden alle definert som ”korttidsopphold av 3-4 ukers varighet” fordi ingen sykehjem har konkret definerte plasser for palliativ omsorg eller aktiv utredning/behandling.

(3) Sykehjemslege (tilsynslege) er til stede i 3,5 timer og tiden brukes både til sykehjemspasienter (1,5 timer) og eldre i omsorgboliger og hjemmeboende på Ytterøy tilknyttet sykehjemslegens fastlegeliste (2 timer) p.t.

(4) 16 korttidsplasser tilsvarer 10 % av alle sykehjems- og HDO-plasser.

Skal en legge til grunn legeforeningens normtall for anbefalt legedekning, så betyr dette at dagens antall legetimer minimalt må økes med 68 % (jfr. modell I).

For modell II så må legetimene økes med 133 % ift i dag.

Et av hovedspørsmålene er om at sykehjemslege (tilsynslege) skal ivareta brukere i omsorgsboliger med HDO tilknyttet sykehjemmet også. Det er åpenbart sterke faglige grunner til å diskutere dette ettersom mange av de som er brukere i omsorgsbolig 3 har en helsesituasjon som ikke vesentlig forskjellig fra dem som er i institusjon. Brukere i omsorgsbolig type 3 er ofte like mye funksjonsnedsatt som brukere i sykehjem.

Dette er en gruppe som er karakterisert av både alvorlig funksjonshemming og dårlig helse med høy forekomst av aktiv sykdom. For mange brukere vil være forflytting i seg selv være en betydelig påkjenning (fysisk og/eller mentalt).

Bruk av ambulanse for å komme seg til legekontor er urimelig bruk av disse ressursene, men er en viktig signal til at sykebesøk til disse brukerne er nedprioritert blant fastleger. Det er samtidig vanskelig å sammenlikne Ytterøy/Skogn/Åsen versus sentrum fordi sentrumssituasjon er mer by preget med tilgang på flere fastleger i kort nærhet til omsorgsboligene.

En annen utfordring i sentrum som kom opp var at, mens hjemmesykepleie hadde regelmessige møter med legekontorene (medikamentbestilling, rådgiving vedr. pasienter osv) og sykehjem var dekket med en egen lege, var beboere i HDO-omsorgsboliger i liten grad diskutert på legekontormøter (ansatte som dekker sykehjem er ikke hjemmesykepleie), eller under sykehjemsrunden.

Under fastlegeforhandlingene våren 2007, så ønsket kommunen å knytte legesentra i nærheten av sykehjem og omsorgsboliger type 3 enda sterke til institusjonene de er fysisk i nærheten av. Dette er en fordel for både legene og kommunen. Sjansen er større for at de som er beboere på omsorgsbolig også står på fastlegelisten til den legen som er sykehjemslege (tilsynslege) ved institusjonen, og kan i større grad bistå på kort varsel.

Det er myndigheten som har innrettet lovverket slik at de som er i omsorgsbolig skal benytte fastlege som alle andre, mens at de som er på institusjon får dekket sitt legebehov gjennom sykehjemslegetjenesten. Levanger kommune på administrativt nivå har gitt uttrykk overfor Fylkesmannen under tilsyn at denne løsningen ikke er problemfri, og bør tas opp til ny vurdering sentralt ut fra at brukerne av institusjonsplass og omsorgsbolig i mange tilfeller er like syke og har behov for den samme legedekningen.

Det vil heller ikke være problemfritt om kommunen går ut å dekker omsorgsboligene med sykehjemslegetjenesten. Dette vil nesten medføre at fastlegene mister muligheten til å kunne ivareta sine pasienter som står på lista, og vil også medføre økonomiske tap for disse legene samtidig som kommunen vil måtte dekke et utvidet tilbud for egen regning. 

Allmennlegeutvalget i Levanger støtter en slik endring, og har ikke reist disse problemstillingen, snarere motsatt, så uttrykker de et sterkt ønske om at det gjennomføres en slik endring. Allmennlegeutvalget ønsker også at ny norm iverksettes så raskt som mulig for antall legetimer pr uke på våre institusjoner.  

Skal kommunen legge til grunn hva som er mest lovmessig, så er det at kommunen forholder seg til lovgivers intensjoner og heller støtter opp omkring arbeidet for å få til en endring av systemet sentralt, isteden for å iverksette en ordning som kommunen selv står ansvarlig for, uten sentral støtte i lov og finansieringssystem. Selv om det er meget gode faglige argumenter for å gi støtte til en slik endring lokalt.

I tidsperspektivet fram til 2020 er det først og fremst en sentral oppgave å oppjustere legedekningen til et akseptabelt dagens nivå:

Basert på kommunens organisering i 3 tydelige distrikt (Sentrum-Ytterøy, Nesset-Frol, og Distrikt Sør) samt spørrerunden, har denne ikke vist noen stor interesse for å ha en felles sykehjemslege som dekker alle sykehjem i kommunen. Det anbefales heller ikke faglig som en god løsning fram til 2020 med behovet for å øke dagens antall plasser.

Det er viktig at turnuslege også får erfaring i sykehjemsmedisin, og det legges opp til i kontakten med legesentra som mottar turnuslege(r) i Levanger kommune at disse skal delta i dette arbeidet i framtiden.

Det er en forutsetning at turnuslege ikke får alene ansvar, men at turnuslege får den erfaringen i lag med en erfaren lege. I tillegg ville det være uheldig for brukerene-/pasientene dersom turnuslege skulle få hovedansvar for et sykehjem eller avdeling alene fordi turnuslege bytter hvert halvt år slik at disse brukerne-/pasientene ikke vil få en kontinuerlig helsetjeneste.

Det kom også fram at ikke alle sykehjemsleger har et eget kontor eller har tilgang til datamaskin, inkl. skriver. Det er en generell misnøye vedr. bruk av Profil som vurderes lite egnet til legens bruk.

Kommunen vil vurdere programbruk i sykehjem. Sykehjemslegens deltagelse i et slikt arbeid vil være sentral fordi legen har en omfattende rolle i videre henvisninger/kommunikasjon med fastleger, sykehus, laboratoria m.m.

Man kan få betydelig bedre kvalitetssikrete samarbeid i forhold til medisiner, rapporter, møter osv med et godt utviklet elektronisk nettverk. Kommunen må i framtiden prioritere elektronisk kommunikasjon slik at systemet fungerer optimalt mot 2020 når den store ”eldrebølgen” kommer.

Dette betyr konkret planlegging og tilrettelegging av følgende faktorer:

- ta i bruk/ forbedre bruk av elektroniske pasientjournaler, inkl. gode rutiner og god kultur 

  knyttet til dokumentasjon

- inngå samarbeidsavtaler med sentrale samarbeidspartnere (bl. a. fastleger og helseforetak)

- tilrettelegge teknisk infrastruktur, sikkerhet og systemer og legge til rette for oppkobling til Norsk Helsenett

Det er god tilgang til medisinsk utstyr for å kunne undersøke pasienter. Sykehjem ikke direkte tilknyttet legekontor bør ha eget EKG apparat og utstyr til suturering. Tilstedeværelse og bruk av annet utstyr som O₂ måling, IV medisinering, gastroduodenal sonde, o.l. må veies opp imot sykehjemmets spesialisering og kompetanse.

Ved siden av tilstrekkelig arbeidstid og gode arbeidsforhold, så er kvalitet også relatert til

- god ansvarsfordeling

- god kommunikasjon eller informasjonsflyt

- god samhandling

- korrekt prioritering

- god kompetanse

Plasstilbud ved sykehjem eller omsorgsbolig med HDO blir bestemt av inntaksteam. Bare halvparten av fastleger var kjent med inntaksprosedyren. P.t. varierer sykehjemslegens deltagelse i inntaksteamet fra null til aktiv deltagelse. Pleie og omsorgstyngde er oftest mest avgjørende for inntak.

I situasjoner med mange flere kandidater enn langtidsplasser eller ved korttidsplasser med spesialisert tilbud kan en tenke seg at medisinsk vurdering kan være en viktig faktor i endelig avgjørelse.

Samtidig kan en slik medisinsk vurdering ikke skje uten at det foreligger (etter forespørsel fra inntaksteamet) en epikrise fra fastlege (ikke en hel journalutskrift) med pasientens samtykke.

Ved avgjørelse om utskriving etter korttidsopphold ble det etterlyst større deltagelse av sykehjemslege.

Mer enn halvparten av fastleger og ledelse i pleie- og omsorg mener i første omgang at ansvar mellom fastlege og sykehjemslege i forhold til pasienter på korttidsopphold er klar.

Etter en dypere gjennomgang defineres ansvaret for sykehjemslegen fra nærmest ”null” til ”har ansvar så snart brukere kommer over sykehjemsterskel”. Dette betyr at fastlegens ansvar må tydeliggjøres sterke internt i tjenestene, og mellom legene. 

Fastlege får oftest ikke automatisk epikrise fra sykehjemslege etter korttidsopphold ved sykehjem og omvendt vet ikke fastlege at en pasient har flyttet til sykehjem slik at sykehjemslege ikke har (oppdatert) medisinske opplysninger.

Et god utbygd helsenett kan forenkle kommunikasjon, men gode rutiner for å få tilsendt slik info er like viktig.

Et viktig spørsmål er om fastleger og sykehjemsleger vil bidra for å forbedre kvalitet i tjeneste. De fleste var positiv innstilt og de fleste mente at fastlegegruppen kunne bli enig om slike rutiner (det var en viktig kommentar om at distriktene er nokså forskjellig slik at en god løsning i et distrikt ikke automatisk er en god løsning i et annet distrikt).

Fastleger er privat næringsdrivende, og slik deltagelse i slikt arbeid innebærer inntektstap. En slik deltakelse må i så fall dekkes av kommunen.

Eldre pasienter utgjør i dag de største og mest hjelpetrengende pasientgruppene både i primærhelsetjeneste og i sykehus. Alderdommen er preget av 2 prosesser som griper inn i hverandre. Den ene er den normale aldringsprosessen, som går sin gang hos alle.  Den andre er alderssykdommer, som rammer ikke alle, men flere og flere etter ca. 75 år.

Derfor må kunnskap om aldring, eldres sykdommer og sykdomspresentasjon være gjennomgående for hele helsetjeneste. Samtidig er eldre ikke en ensartet gruppe.

Eldre over 80 år kan oppdeles i 4 store grupper i forhold til forløp av funksjonstap:

1. 30 % er forut sin død ”ganske spreke” eller de har ikke et vesentlig behov for omsorg

2. 14 % blir forut sin død ”skrøpelige” eller de har sykdommer og et hjelpebehov av mer moderat karakter

3. 36 % trenger forut sin død omfattende kroppslig pleie

4. 20 % blir før sin død alvorlig dement

Eldre er med andre ord ikke en homogen gruppe bestående av syke og hjelpeløse.

Utfordringen for helsetjeneste ligger i å kunne tilby dette som den enkelte trenger, avhengig av helse og funksjonsnivå.

Gjennom spørreskjemaer kommer det fram at sykehjemsleger ønsker enda bedre kunnskaper relatert til indre medisin, inkl. palliativ omsorg (=helse) og rehabilitering (=funksjonsnivå).

Legene i Levanger kommune mener de har generelt god kunnskap om demens, men det legges merke til at annet helsepersonell ønsker mer kunnskap i observering/kartlegging av tidligere demenssymptomer. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har utarbeidet diagnoseverktøy som forutsetter at fastlegen og omsorgstjenesten samarbeider i utredningen.

Verktøyet er i liten grad i bruk ennå. Her er det mulighet til å forbedre kvaliteten i samarbeid mellom fastlege, hjemmetjeneste og pårørende.

Det er en positiv holdning til fagmøter, både innenfor legegruppen og tverrfaglig.

Ledelse i P/O gir i spørreundersøkelsen og samtaler klart uttrykk for en økt bevissthet om kunnskap og kompetanse som en viktig kvalitetsfaktor (bl. a. utarbeiding av kompetanseplan, motivasjonsfaktor for å rekruttere sykepleiere m.m.).

SINTEF´s rapport om bemanning og tjenestetilbud i sykehjem (2004) viser at det er en sammenheng mellom antall legetimer og legerelaterte kvalitetsmål. På den andre side fant de tilnærmet ingen sammenheng mellom faktisk og opplevd bemanningssituasjon i sykehjem.

Nok bemanning er viktig, men ”mer folk” uten videre kan ikke forventes å føre til høyere kvalitet. Kvalitetsforbedringer ser først og fremst ut til å henge sammen med arbeidsmiljømessige forhold, vektlegging av en kompetansebyggende kultur, alder og samarbeid med sykehus, pårørende og andre. Undersøkelse viser at de viktigste virkemidlene for å styrke sykehjem i vanskeligheter dreier seg om å:

                - gi lederne rammebetingelser for å kunne utøve ledelse

- gi lederne støtte og kanskje også direkte veiledning, for å utvikle og vedlikeholde gode interne arbeidsprosesser

- gi de ansatte rammebetingelser for bedre å ta i bruk og utvikle de faglige ressursene i institusjonene

- bygge sterke kompetansekulturer.

For å møte utfordringene innenfor pleie- og omsorg blir kompetanse mer avgjørende enn noensinne. Organisasjonens evne til kontinuerlig læring blir en konkurransefaktor når kampen om arbeidskraften tiltar i nær framtid.

Hjemmesykepleien har ca 250 brukere i hele kommunen, herav ca 7,5 % ressurskrevende brukere under 67 år.

Hjemmesykepleien har utviklet praktiske rutiner vedr. møte med legekontor i samme distrikt.

Likevel er det også her muligheter for å forbedre samarbeid:

- lett telefonisk tilgjengelighet (terskel kan ikke oppleves som høy, lange ventetider er en ineffektiv arbeidsmåte)

- god møteforberedelse (bedre rapportering og dokumentasjon)

- bedre samarbeid i demenskartlegging

- bedre rutiner i forhold til bestilling av faste medisiner

- utvikling av elektronisk kommunikasjon

Forebyggende og helsefremmende arbeid gjør at den eldre delen av befolkningen kan klare seg lenger hjemme og med mindre behov for bistand fra andre personer. Det er gjennomført en rekke studier som viser at det nytter å iverksette behandlings- og omsorgstilbud som medfører at eldre får et bedre funksjonsnivå.

Fastlegen er grunnmuren i helsetjenesten. Det er hit befolkningen kommer først med sine helseproblemer. Å bidra til høy livskvalitet er en viktig målsetting for helsetjeneste til eldre og fastlegen er en viktig faktor i dette arbeidet.

Legens oppgave er å bidra til den gamles autonomi gjennom helbredelse av sykdom, bidra til tiltak mot funksjonsbegrensinger og ferdighetstap, symptomlindring og forebyggelse eller utsettelse av institusjonsplassering.

I direkte kontakt med eldre pasienter er det flere faktorer som kan ha en positiv forebyggende eller helsefremmende effekt:

- å ta seg tid er god faglighet i forhold til gamle pasienter

- rask medisinsk oppfølging fordi sykdomsbilde og funksjonsnivå hos eldre kan forverres rask og i noen tilfeller uten senere mulighet til å bedres

- fastlege kan motivere til mer fysisk aktivitet m.m.

Å være fysisk aktiv er en sentral helsefaktor for de friskeste eldre. Det minsker generelt risikoen for sykdommer og bedrer balansen og kroppskontrollen (og reduserer dermed fallrisiko)

Forebyggende arbeid kan defineres som:

- primær forebyggende: redusere forekomst av sykdom

- sekundær: redusere konsekvensene av sykdom

- tertiær: forhindre ytterlige svekkelse gitt sykdom eller nedsatt funksjonsnivå.

I tillegg har både norske og internasjonale studier vist at tverrfaglig teamarbeid kan bidra til å innføre målrettete tiltak for å bedre funksjonsnivå til den enkelte pasient, f. eks. slagbehandlingskjede, intermediæravdeling, m.m. Engasjement fra legens side er viktig for å kunne lykke med slike tiltak.

Dessuten har legegruppen i kommunehelsetjeneste den eneste databanken vedrørende sykdom/helse som gjenspeiler nærmest hele befolkningen. I tillegg er Levanger kommune deltagende i HUNT, slik at helseinfo kan bli utvidet med sosial, geografisk, psykologisk m.m. informasjon. Det finnes også data i NAV (jf sosiale ulikheter). Her ligger også ubrukte muligheter med tanke på grupperettet forebyggende og helsefremmende arbeid.

Vurdering:

Det er mange ting som kan gjøres innenfor de ressursrammer som i dag er disponible for å bedre sykehjemslegenes (tilsynslegenes) arbeidsbetingelser og felles utbytte av hver legetime.

Det er en nasjonal forventning og forutsetning knyttet til at legetimetallet ved institusjonene fram mot 2020+ må økes. Det er grunn til å tro at kompetansen også må økes, og at Helseforetakenes oppgaver i dag i enda større grad blir desentralisert til kommunehelsetjenesten. For å klare en slik økt desentralisering, så må legeressursen øke, og kompetansen øke tilsvarende. Dette samme gjelder omfanget av medisinsk teknisk utstyr.

Rådmannen ser det som nødvendig at tiltak vurderes årlig i forhold til tiltaksplaner som vil følge som en konsekvens av oppfølgingen av pleie- og omsorgsplanen, og at alle tiltak må sees i sammenheng. Det har meget lite for seg å bare øke legetimetallet pr uke viss en ikke gjør andre tiltak før eller samtidig.

Rådmannen ser den anbefalte normen som et mål å nå fram mot 2020+, og at dette må knyttes til de vurderinger som skjer lokalt i samarbeid mellom ledelsen ved PO-tjenestene, Helse- rehabilitering, kommunelege 1 i kommunen, sykehjemslegene (tilsynslegene), og ikke minst som følge av samfunnsutviklingen, utviklingen i samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ved helseforetakene, kompetanseutviklingen og bruk og tilgjengelighet av enda mer avansert medisinsk teknisk utstyr.   

Rådmannen råd Driftskomiteen til å vedta de anbefalte normtallene som retningsgivende for legetimetallet ved våre institusjoner i forhold til en gradvis utvikling fram mot 2020+.

Rådmannen finner ikke å kunne anbefale på nåværende tidspunkt å etablere en tilsynslegefunksjon på samme måte som sykehjemslegefunksjonen for alle brukerne i omsorgsbolig type 3. Dette vil være et spørsmål som bør vurderes løpende, men det er en ikke ubetydelig del av denne vurderingen at sentrale myndigheter forsatt ikke har satt disse utfordringene i en felles sammenheng.

<<sakliste | vedtak
<< | >>
^